FICHA DE DADOS CADASTRAIS

Nome do Associado:

Cartão Ponto:

Data Nasc. ___/___/___

Nacionalidade:

CPF:

Est. Civil:

Escolaridade:

(   ) Completo.  (  ) Incompleto

Domicílio:

Bairro:

Cidade:

CEP:

Fone:

Data de Admissão na Empresa: ___/___/___

Setor:

RG:

Banco:

Agência:

Número da Conta:

Email:

Ramal:

------------------------------------DEPENDENTES------------------------------------

N.

Nome dos Dependentes

Parentesco

M/F

Data Nascimento

01

        

02

        

03

        

04

        

05

        

06

        


TERMO DE COMPROMISSO
Venho por meio deste, pedir ingresso na Associamed, declarando conhecer todo seu Estatuto, principalmente no que se relaciona com os direitos e obrigações do associado.
Autorizo neste ato a Associamed a pleitear da Unimed – Porto Alegre o desconto referente à mensalidade e também todos os outros descontos de convênios, através de Cartão Digital com utilização de senha pessoal, ou também OC (Ordem de Compra) assinada, que venho a utilizar-me, valor este estipulado mensalmente até saldar o débito.
Autorizo igualmente a Associamed a pleitear da Unimed – Porto Alegre o desconto total dos meus débitos, vencidos e vincendos com a Associamed, na hipótese de rescisão de contrato de trabalho que mantenho com a Unimed – Porto Alegre.


Porto Alegre, _____ de ____________ de 2011.


______________________________
        Assinatura do Associado                                                                                
Conselho diretor/2011.

-----------------------Para Uso Exclusivo da Associamed-----------------------

Data Admissão na Associamed: ____/____/______.


Os: _________________________________________________________.